Tuesday, August 23, 2016

اخلاق پزشکی

مارک دانیلز
برگردان: زهیر باقری نوع‌پرست

اخلاق پزشکی احتمالا زمانی که بقراط در سوگند معروفش وظایف پزشکان را تعیین کرد آغاز شد. رابطه بین پزشک و بیمار قیم‌مآبانه بود، که در آن پزشکی مطلع تصمیم‌هایی در جهت منافع بیمار ناآگاه می‌گرفت. سوگندی که توسط تمام پزشک‌ها یاد می‌شد، سده‌ها بدون تغییری قابل توجه باقی ماند، هرچند در دهه‌های اخیر به روز شده است.

دادگاههای نورنبرگ پس از جنگ جهانی دوم اخلاق پزشکی را به کانون توجه تبدیل کرد. چگونه ممکن بود که پزشکان متخصصی مانند جوزف منگل چنان کارهای وحشتناکی در اردوگاههای کار اجباری آلمان نازی انجام دهند؟ با اطلاعاتی که در آزمایش‌های وحشتناک او روی بیماران گردآوری شده چه باید کرد؟ آیا باید از آنها در راستای منافع بشریت بهره گرفت؟ یا باید آنها را به نشان احترام به مردگان و میل به پاک نگه داشتن پزشکی سوزاند؟

هالوکاست تاثیر بسزایی در پیشرفت اخلاق پزشکی داشت. استدلال پزشکان نازی این بود که رنج گروهی از انسان ها برای منفعت گروهی دیگر موجه است. در واکنش به این مسئله، سیستم‌های اخلاقی که بر حق بیمار تاکید می‌کردند در اخلاق پزشکی مورد توجه قرار گرفتند: یعنی دکترین اخلاقی آمریکایی حقوق طبیعی و اخلاق وظیفه امانوئل کانت. در واکنش به این پسرفت اخلاقی بود که پیشرفت‌های پزشکی و فناوری‌های جدید آن توسط افکار عمومی و دادگاههای قانون قضاوت می‌شد. از این رو پزشک‌ها در مواجهه با تصمیم‌های بحث برانگیز و تصمیم گرفتن بر سر اینکه حق چه کسانی را به چه کسانی ترجیح دهند، خود را در حال توجه به حق و حقوق بیمار می‌یابند.

یکی از اولین بیمارستان‌هایی که دستگاه دیالیز در اختیار داشت، بیمارستان سوئدی در شهر سیاتل آمریکا بود، که برای تصمیم گیری بر سر اینکه به چه کسانی باید امکان استفاده از این خدمات داده شود و بدین شکل جان آنها نجات داده شود، به چنان مشکل اصلی تبدیل شد که در سال 1962 آنها یک کمیته ویژه اخلاقی تشکیل دادند. از آن زمان، کمیته‌های اخلاقی در جهان مرسوم شده‌اند و به بخشی ثابت از بیمارستان‌ها تبدیل شده‌اند.

قلمروی موضوع و جستجو برای نظریه

چند موضوع که به رابطه بین بیمار و پزشک مرتبط هستند اخلاق پزشکی مدرن را در تسخیر خود دارند: آنها شامل وظیفه درمان کردن، رازداری و صداقت می‌شوند. مسائل دیگری که مطرح شده‌اند عبارتند از: آزمایش‌های پزشکی روی انسان‌ها با یا بدون اطلاع خود آنها، پرداختن به فوریت‌های سلامت عمومی، و مسئله انتفاع. پیشرفت‌های تکنولوژیک دسته جدید از مشکلات درست کرده‌اند. این مشکلات به طرح پرسش در رابطه با توانایی تصمیم‌گیری بیمارانی که به لحاظ ذهنی ناکارآمدی دارند (در روانپزشکی)، یا کودکان (در پزشکی کودکان)، یا افرادی که هنوز به دنیا نیامده‌اند (در پزشکی ژنتیک) انجامیده است.

این مسائل متعدد از چندین بعد بررسی می‌شوند، که یکی از این ابعاد بعد فلسفی است: و تصمیم‌ها بر اساس استدلال‌های اخلاق حق محور (کانتی)، اخلاق فایده گرا، و اخلاق فضیلت گرا (ارسطویی) داوری می‌شوند.
مثال سقط جنین را بررسی کنیم، رویکرد حق‌محور حق مادر و کودک به دنیا نیامده را تعیین می‌کند و سپس برای تعیین کردن اینکه حق کدام یک باید چیره شود تلاش میکند. رویکرد فایده گرا تلاش میکند شادمانی مادر را در برابر شادمانی کودک به دنیا نیامده مقایسه کند. رویکرد فضیلت گرا به بررسی این مسئله می پردازد که یک زن چگونه خود را می فهمد و چگونه زندگی را برای زیستن میخواهد؛ سپس بررسی می کند که چگونه تصمیمی که خواهد گرفت زندگی او را تحت تاثیر قرار خواهد داد.

رویکردهای دیگری نیز وجود دارند: فمنیسم به شکل فزاینده‌ای به واسطه نقد ماهیت مردانه نقش تصمیم گیرنده پزشک تاثیرگذارتر میشود. مکتب فکری که بر مبنای رویکرد کارول گیلیگان بنا نهاده شده، احترام گذاشتن به تفاوت ها را ترویج می کند و به ما توصیه میکند به این توجه کنیم که افراد چگونه به خود در روابط شان با دیگران می نگرند. هر مورد بر اساس امتیازهای متفاوتی که توسط بیمار مشاهده می شود قضاوت می شود. مانند رویکرد ارسطویی، این رویکرد به این پرسش که پزشک ها چگونه باید عمل کنند نمی پردازد، بلکه به این پرسش که بیماران چگونه باید زندگی کنند می پردازد. 

نگاهی به درس‌های اخلاق پزشکی که به پزشک‌ها در انگلستان، استرالیا، و آمریکا تدریس می شود نشان می دهد که تنها رویکردی که به کار گرفته می شود رویکرد اخلاق حق محور است. این رویکرد، با توجه به اینکه افراد را به عنوان غایت در نظر می گیرد و نه به عنوان وسیله، و به خودمختاری افراد احترام میگذارد، توسط برخی از نظریه پردازان اخلاق مدرن مانند بیچم ، چیلدرس و انگلهارت به کار گرفته شده است. 

نظریه اخلاقی مدرن مشهوری که توسط بیچم و چیلدرس (1) مطرح شده است، چهار اصل را پیشنهاد میکند که بر اساس آنها باید مسائل را بررسی کرد: نیکوکاری، پرهیز از آسیب زدن، احترام به خودمختاری و در نهایت عدالت. این اصول بر اساس ترکیبی از اخلاقی عموما وظیفه محور با گونه‌ای از دریافت شهودی از اینکه پزشکی چگونه باید اعمال شود بنا نهاده شده اند. این رویکرد خیلی تاثیرگذار بوده و بسیار مورد بحث واقع شده است. مواردی که دو یا چند اصل با یکدیگر تداخل پیدا می کنند تا حدودی مشکل آفرین هستند، همانطور که اصولی که انتخاب کرده اند چنین است! تعریف آنها از عدالت نیز بحث برانگیز است. 

نباید به این نتیجه رسید که کانت مهم‌ترین شخص در این زمینه است. در حالی که در دنیای انگلیسی زبان، اخلاق پزشکی عمدتا وظیفه محور بوده است، برخی از زمینه های تخصصی به شکل عمده از رویکردهایی دیگر تاثیر گرفته اند: پیوند اعضا تحت تاثیر فایده گرایی و مداوای بیماران لاعلاج تحت تاثیر اخلاق فضیلت محور ارسطو بوده است.

جستجو برای نظریه‌های عام به شدت توسط جاناتان گلاور در کتاب مشهورش «عامل مرگ و نجات» که در سال 1977 به چاپ رسیده است مورد انتقاد قرار گرفته است. او ناکارآمدی‌های اتکای کانتی به حق را بررسی کرد – جایی که بحث زیادی وجود دارد که چه حق‌هایی در واقع وجود دارند و در مواردی که حق‌ها با یکدیگر در تعارض هستند چگونه میتوان قضاوت کرد. او همچنین رویکرد فایده گرا را که چنین قضاوت هایی را به رغم جهل نسبت به اینکه شادمانی های حاصل از قضاوت ها چه خواهند بود انجام می دهد مورد نقد قرار می دهد، قضاوت هایی که در بهترین حالت حدس‌هایی بر مبنای تجربه یا دانش نظری هستند. او همچنین به نقد رویکرد فضیلت محور می پردازد جایی که قضاوت بر سر اینکه چه فضیلت‌هایی را باید در لیست فضیلت‌ها آورد به نظر دلبخواهی است همانطور که موارد حق در فهرست وظیفه محور چنین است. استدلال گلاور این است که نقش اخلاق پزشکی در واقع بررسی اصول تاریخی است که بر اساس آنها در موارد پیچیده تصمیم گیری می شده و تلاش کردن برای یافتن رویکردی منسجم برای تصمیم گیری به طور کلی است.

روابط پزشک و بیمار

بسیاری از پرسش‌ها درباره رابطه بیمار و پزشک، پرسش‌های کهن هستند مانند مسئله رازداری. هنگامی که پزشکی در می یابد که بیمار خردسال خود توسط والدینش مورد تعرض جنسی قرار گرفته یا شخصی هوس باز با شادمانی در حال تسری دادن بیماری های مقاربتی است چه کار باید بکند؟ پزشک ها اغلب اطلاعات محرمانه دارند که این باعث میشود بین وظیفه خود نسبت به بیمار و وظایف خود به عنوان شهروندی قانون مدار گیر کند.

یک تغییر بزرگ این بوده است که در حالی که پزشک‌ها و بیماران زمانی از اینکه پزشک همه تصمیم ها را بگیرد رضایت داشتند، در حال حاضر در جهان غرب این روش با پارادیم توافق بر مبنای آگاهی جا به جا شده است. اغلب، بیمار میزانی اطلاع دارد، اطلاعات بیشتری میخواهد و تقاضا دارد که در فرآیند تصمیم گیری نقش داشته باشد. این تغییر عمده منجر به مطرح شدن نگرانی هایی شده است. به عنوان مثال، با آنهایی که نمی توانند توافق کنند یا احتمالا تصمیم هایشان هر دمبیلی است، مانند کودکان و افراد دارای مشکلات ذهنی، چه کنیم؟ نگرش به آزمایش های پزشکی نیز تغییر کرده است، بخصوص پژوهش‌هایی که روی حیوانات انجام می شود.

رفتن از قیم‌مآبی به توافق بر مبنای آگاهی زمینه را برای مدل دیگری از اخلاق پزشکی که توسط تریسترام انگلهارت در آمریکا مطرح شده است فراهم کرده است. (2) استدلال او این است که در جهان پاره پاره و گسسته اخلاقی چهار روش برای حل و فصل مناقشات اخلاقی وجود دارد. سه مورد از این چهار مورد دیگر کارایی ندارند. این چهار مورد عبارتند از اقنا/ایمان آوردن، استدلال‌های عقلانی معتبر، زور، و توافق، که تنها توافق در دنیای امروز کارایی دارد. این ایده شبیه به ایده پزشکی توافق بر اساس آگاهی است. مدل انگلهارت برخی از تعامل‌هایی را که بیچم و چیلدرس با آن مخالف هستند مجاز بر می شمارد – مانند مجاز بودن مواردی که در آنها افراد باید برای درمان پزشکی خود پول بدهند! میزان زیادی کتاب و مقاله در نقد انگلهارت یا بسط اصول او به مسائل خاص در اخلاق پزشکی تالیف شده است.

تولد و مرگ

رویکرد حق‌محور در اخلاق پزشکی به طور خاص هنگامی که به بررسی مسائل مرتبط به پیشگیری از بارداری، باروری، و به‌مرگی می‌پردازد جالب توجه است. دو رویکرد رقیب بر این بحث مسلط هستند، هر دو این رویکردها قویا بر مبنای حقوق بشر بحث می کنند، ولی در دیدگاههای متفاوت نسبت به ماهیت بشر ریشه دارند. دیدگاه محافظه کار (که توسط بسیاری از دینداران اتخاذ می شود) این است که حیات انسان مقدس است و نباید به آن پایان بخشید: در نتیجه سقط جنین مورد قبول نیست، همانطور که فعالیت‌های دکتر جک کِوُرکیان که به دکتر مرگ مشهور بود و همکارانش که به‌مرگی را انجام می دادند مورد غضب این گروه بودند. دیدگاه دیگر که لیبرال تر است، بر اساس استدلال های متافیزیکی مرتبط با ماهیت ارزش بنا نهاده شده است. تنها موجودات زنده میتوانند ارزش قائل شوند، و ارزش زندگی انسان وابسته به این است که هر شخصی زندگی خود را چگونه ارزش گذاری می کند. استانداردی عینی برای تعیین چنین ارزشی وجود ندارد ولی بدیهی است که افرادی که هشیار هستند میتوانند در مورد زندگی خود تصمیم بگیرند. در موردی که شخصی حیات نباتی در تخت بیمارستان دارد، تصمیم‌های فرضی که آن شخص احتمالا قبل از این ناتوانی می گرفت مورد بررسی قرار میگیرند.

استدلال‌هایی که بر مبنای حقوق بشر نیستند وزن بسیار کمی دارند: از این رو استدلال‌های فایده گرایانه فیلسوف استرالیایی، پیتر سینگر، تاثیر بسیار کمی داشته است به جز اینکه دیگران را واداشته تا رویکرد فایده گرایی را محکوم کنند. استدلال سینگر در مورد جنین‌هایی که معلولیت جسمی دارند این است که شادمانی که این کودکان در طول زندگی خود کسب خواهند کرد در مقایسه با از بین رفتن شادمانی پدر و مادرشان یا افرادی که باید از آنها مراقبت کنند بسیار کمتر است. چنین دیدگاه های باعث شده سخنرانی های سینگر در آلمان به آشوب کشیده شوند.

کنترل ژنتیک

با توجه به موفقیت متداوم پروژه ژنوم انسان دانشمندان این امکان را یافته اند تا بیماری های موروثی بسیاری مانند بیماری تای ساکس، و زمینه نسبت به انواع سرطان ها و دیابت ها را بررسی کنند. تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD) ممکن است مانع از طاسی، خال یا لکه‌های مادرزادی شود و باعث شود قد همه انسان‌ها شش پا بلندتر شود.

توانایی انجام چنین کارهای خارقالعاده‌ای به سوالاتی در مورد مناسب بودن آنها می‌انجامد. تصمیم گیری برای فردی که به او مشاوره می‌دهید یک چیز است و تصمیم گیری برای کودک متولد نشده دارای مشکلات جسمانی جدی امری دیگر است. تصمیم گیری در مورد امور جزیی مانند قد و طاسی برای افرادی که در طول چندین نسل در جامعه‌ای رشد خواهند نمود و ارزش‌هایشان هنوز نامعلوم است فوق‌العاده غیرصادقانه است و چنین چشم‌اندازی موجب موجی از مقالات و کتاب های آکادمیک در مورد موضوع شده است. پرسش‌های این عرصه عمیق و پیچیده هستند: آیا فردی می‌تواند مالک حقوق ساختار ژنتیکی انسان باشد؟ آیا نقشه دی ان ای افراد را می‌توان بدون اطلاع یا اجازه آنان منتشر نمود؟ آیا انسان‌ها را می توان کلون کرد و آیا باید با کلون‌ها چون انسان رفتار کرد؟ آیا می توان کلون‌های بدون مغز به عنوان قطعات یدک تولید نمود تا در صورت نیاز از آنها استفاده نمود؟ همه جور پرسش دهشتناک و بحث برانگیزی خود را نشان می‌دهد! اخیرا در بریتانیا با تصمیم مجاز بودن کلون کردن بافت انسانی بحث‌ها شدت گرفته است. اخلاق پزشکی یکی از حوزه‌های محدودی است که در آن فیلسوفان تاثیری مستقیم بر سیاست‌های دولت دارند. اخلاق شناسانی مانند جان پولکینگهورن، بانو مری ورناک و اونورا اونیل نقشی برجسته در کمیته و نشست های مشاوره مختلف بازی می کنند. 

اخلاق پزشکی با گام‌های بزرگی که در قابلیت‌های پزشکی در نیمه دوم این قرن صورت گرفته، با سرعت زیادی رشد کرده است. طیف گسترده انتخاب‌هایی که امروزه به طور روزمره گرفته می‌شوند و عواقب محتمل وحشتناک آنها عواقب عمده‌ای برای خود پزشکان داشته است. واقعیت همواره حاضر دادگاه‌های حقوقی و عواقب پرهزینه اقامه دعوا (و حق بیمه‌های بالا) باعث شده است که حتی بی‌اخلاق‌ترین پزشکان متوجه اهمیت رسیدن به تصمیم‌های درست شوند. توانایی گسترده کردن دامنه اتهام و مشتمل کردن دیگران در فرآیند – مانند اخلاق پزشکی- از عواقب طبیعی دوره مدرن بوده است که طی آن اقتدار بسیاری از حرفه‌ها به چالش کشیده شده است . سارتر و اگزیستانیالیست‌ها هم تاثیر خود را داشته اند: دیگر از پزشکان انتظار نمی‌رود که تصمیم صحیح بگیرند بلکه امید این است که پزشکان پس از بررسی تمام عوامل لازم و انتخاب، به بهترین نحو بر اساس توانایی‌شان به نوعی تصمیم درست برسند.





1.     Principles of Bio-Medical Ethics, 1979
2.     The Foundations of Bioethics, 1996
1.      

پست آخر.

اوراق شعر ما را بگذار تا بسوزند لب های باز ما را بگذار تا بدوزند بگذار خون ببارد از روی سینه ما روزی شکفته گردد گلهای کينه ما